Форма И.5
| УТВЕРЖДЕН
________________________________ дата и номер решения (правила, постановления и др.), ________________________________ фамилия, имя, отчество и должность лица, ________________________________ подписавшего решение (приказ, постановление и др.) |
| "____" _____________ 20___г. | ________________________________ местоположение объекта |
Государственная приемочная комиссия, назначенная решением
(приказом, постановлением и_др.) _____________ 20___г. № ___________
______________________________________________________________
наименование органа, назначившего комиссию
в составе:
председателя
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
членов комиссии - представителей:
заказчика (застройщика)
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
эксплуатационной организации
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
генерального подрядчика
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
генерального проектировщика
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
органов Госсвязьнадзора
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
органов Государственного пожарного надзора
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
технической инспекции труда ЦК или совета профсоюзов (по объектам производственного назначения)
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
финансирующего банка (по объектам производственного назначения)
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
других заинтересованных органов и организаций
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
_______________________________ ______________________________
фамилия, имя, отчество должность
руководствуясь правилами, изложенными в СНиП 3.01.04-87, произвела освидетельствование работ по строительству ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ на предмет ее пригодности к эксплуатации и
установила:
1 Заказчиком (подрядчиком совместно с заказчиком)
______________________________________________________________
наименование организации и ее ведомственная подчиненность
предъявлен к приемке в эксплуатацию ______ ВОЛС-ВЛ 0,4-35 кВ ______
______________________________________________________________
наименование объекта и вид строительства: новое, расширение, реконструкция, техническое перевооружение
по трассе: ________________________________________________________
номера опор ВЛ, номера колодцев кабельной канализации телефонного узла
2 Строительство осуществлено на основании Договора подряда
от "__" _____________ 20___г. № ____________________
______________________________________________________________
наименование органа, выдавшего разрешение
3 Строительство осуществлено генеральным подрядчиком
______________________________________________________________
наименование организации и ее ведомственная подчиненность
выполнившим _____________________________________________________
виды работ организациями
и субподрядными организациями __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
наименование организации и ее ведомственная подчиненность
4 Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным проектировщиком
______________________________________________________________
наименование организации и ее ведомственная подчиненность
выполнившим __________________________________________________
наименование частей или разделов документации
и субподрядными организациями ________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
наименование организации и ее ведомственная подчиненность
5 Исходные данные для проектирования выданы __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
наименование научно-исследовательских и изыскательских организаций и их ведомственная подчиненность
6 Строительство осуществлялось по проекту (типовому, индивидуальному, повторно применяемому)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
номер проекта, номер серии (по типовым проектам)
7 Проектно-сметная документация утверждена ___________________
______________________________________________________________
наименование органа, утвердившего (переутвердившего) документацию на объект, очередь, пусковой комплекс
"__" _____________ 20___г. № ____________________
8 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ___________________ окончание работ: ___________________
месяц и год месяц и год
9 Государственной приемочной комиссии предъявлена следующая документация:
______________________________________________________________
перечень документов, представленных рабочей комиссией
Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему Акту
10 Представленный к приемке в эксплуатацию объект (ВОЛС) имеет
следующие основные показатели: ________________________________
длина ВОЛС, км
______________________________________________________________
марка кабеля трасса подвески, номера крайних опор
______________________________________________________________
ОК проложен в кабельной канализации по трассе
11 На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в количест согласно актам о его приемке после индивидуального испытания и комплексно опробования рабочими комиссиями (перечень актов приведен в приложении ____ к настоящему Акту).
12 Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмически мероприятия, предусмотренные проектом _________________
Характеристика мероприятий приведена в приложении _______ к Акту.
13 Недоделки и дефекты, выявленные рабочими комиссиями, устранены.
14 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации: всего _________________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ _________________ тыс. руб., оборудования, инструмента инвентаря _________________ тыс. руб.
15 Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию, _________________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ _________________ тыс. руб., оборудования, инвентаря и инструмента _________________ тыс. ру
16 На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей документацией установлено: работы по строительству ВОЛС-ВЛ выполнены в соответствии с проектом и техническими условиями.
Решение Государственной приемочной комиссии
______________________________________________________________
наименование сооружения
Предъявленный к приемке _______________________________________
наименование объекта
принять в эксплуатацию
Председатель Государственной приемочной комиссии ___________
подпись
Члены Государственной приемочной комиссии: _________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
подпись
| Объект сдали
представители генерального подрядчика и субподрядных организаций: ______________________________ ______________________________ подписи |
Объект приняли
представители заказчика (застройщика): ______________________________ ______________________________ подписи |
На сайте есть сборная страница по теме
Формы протоколов измерений кабеля, отчётности и актов нормативно-технической документации