Форма И.4
г. _______________________                         "___" ______________ 200___г.
Рабочая комиссия, назначенная ________________________________
______________________________________________________________
наименование организации-заказчика (застройщика), назначившей рабочую комиссию
Решением от "___" _____________ 200 __ г.       № _________________
в составе:
председателя - представителя заказчика (застройщика)
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
членов комиссии - представителей:
генерального подрядчика _________________________________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
субподрядных (монтажных) организаций ____________________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
эксплуатационной организации ____________________________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
генерального проектировщика _____________________________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
органов Госсвязьнадзора _________________________________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
органов государственного пожарного надзора ______________________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
технической инспекции труда или совета профсоюзов _______________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность
других заинтересованных органов надзора и организаций ___________
______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, организация
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
руководствуясь правилами, изложенными в СНиП 3.01.04-87, произвела освидетельствование работ по строительству ВОЛС-ВЛ ____ кВ на предмет ее пригодности к эксплуатации и
установила:
1 Генеральным подрядчиком ____________________________________
наименование организации
______________________________________________________________
и ее ведомственная подчиненность
предъявлено к приемке в эксплуатацию законченное строительством _____
______________________________________________________________
наименование сооружения
входящего в состав ____________________________________________
наименование объекта
2 Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком, выполнившим виды работ
______________________________________________________________
виды работ
______________________________________________________________
и его субподрядными организациями ____________________________
наименование организаций
______________________________________________________________
и их ведомственная подчиненность
выполнившими _________________________________________________
виды работ
3 Проектно-сметная документация на строительство разработана
проектной организацией __________________________________________
______________________________________________________________
наименование организаций и их ведомственная подчиненность
4 Строительство осуществлялось по проекту ____________________
______________________________________________________________
номер проекта,
______________________________________________________________
номер серии (по типовым проектам)
5 Проектно-сметная документация утверждена ____________________
______________________________________________________________
наименование органа, утвердившего документацию на объект в целом
"__" ________________ 200___г.         № _________________
6 Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ: _________________ окончание работ: ___________________
                        месяц и год                                                                 месяц и год
7 Рабочей комиссии предъявлена следующая документация:
______________________________________________________________
перечень документов в соответствии с п. 3.5 СНиП 3.01.04-87
______________________________________________________________
или номер приложения к нему
Примечание - Указанные документы являются обязательным приложением к настоящему Акту.
8 ВОЛС имеет следующие показатели: __________________________________
длина ВОЛС, км
марка кабеля ____________________________________________________
ОК подвешен между опорами № ___ и № ___ и проложен в кабельной
канализации между колодцами № ___ и № ___ телефонного узла
______________________________________________________________
9 Оборудование установлено согласно актам о его приемке после индивидуального испытания и комплексного опробования рабочими комиссиями (перечень актов приведен в приложении ___________ к настоящему Акту) в количестве:
по проекту ___________ единиц;     фактически ___________ единиц.
10 Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом
______________________________________________________________
сведения о выполнении
11 Характеристика мероприятий приведена в приложении _______ к Акту.
12 Выявленные дефекты и недоделки должны быть устранены в сроки, указанные в приложении _____ к Акту.
13 Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной документации: всего ___________ тыс. руб., в том числе строительно-монтажных работ м ____________ тыс. руб., оборудования, инструмента и инверторя ____________ тыс. руб.
Решение рабочей комиссии
______________________________________________________________
______________________________________________________________
наименование сооружения
Считать принятым от генерального подрядчика для предъявления Государственной приемочной комиссии.
Председатель рабочей комиссии _________________________
подпись
Члены рабочей комиссии: ______________________________
                                    ______________________________
подписи
Объект сдали
представители генерального подрядчика и субподрядных организаций: ____________________ ____________________ подписи |
Объект приняли
представители заказчика (застройщика): ____________________ ____________________ подписи |
На сайте есть сборная страница по теме
Формы протоколов измерений кабеля, отчётности и актов нормативно-технической документации